SCHEDA DI ISCRIZIONE AGLI SCAMBI SOCIOCULTURALI 2009
(Si prega di stampare il documento fronte/retro)

Nome  	
Cognome 	                        
Data di nascita 	                
Indirizzo e CAP 	                
Città/Provincia 	                
Telefono del partecipante (casa e/o cell.) 	  
Telefono di un genitore (casa e/o cell.)* 	
E-mail del partecipante e di un genitore 	

* Solo in caso di minorenni

Attuale occupazione:

 Studente					Scuola e classe: ________________________________
 Lavoratore
 Disoccupato/inoccupato

Come sei venuto a conoscenza degli scambi da noi organizzati?

 Dal Centro Informagiovani		 Dal sito internet Informagiovani
 Da altri giornali o radio			 Dalla scuola          
 Dagli amici					 Altro (specificare): ___________________________

Hai già partecipato ad uno scambio giovanile internazionale oppure hai avuto esperienze di soggiorni all’estero?
 
 sì
 no

Se sì, in quale anno e dove? (inserire in ordine a partire dal più recente) 

(Anno)  _________  (Luogo)  ___________________________________________________________
(Anno)  _________  (Luogo)  ___________________________________________________________
(Anno)  _________  (Luogo)  ___________________________________________________________
(Anno)  _________  (Luogo)  ___________________________________________________________

Fai parte di qualche realtà associativa (gruppo sportivo e/o musicale, associazione di volontariato, culturale, scout, ecc.)? Se sì, quale? 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

A quale scambio ti piacerebbe partecipare fra quelli proposti quest’anno? Indica più preferenze e motiva la tua scelta.

1.	________________________________________________________________________________
2.	________________________________________________________________________________
3.	________________________________________________________________________________

Quale pensi possa essere la qualità del tuo carattere che più spicca in un gruppo?
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Quali lingue straniere conosci? Che livello di conoscenza hai?

LINGUA	
ELEMENTARE	
BUONO	
OTTIMO	

INGLESE				

FRANCESE				

TEDESCO				

SPAGNOLO				

Altre lingue				

Pensi di avere ulteriori impegni durante l’estate, oltre a questa esperienza? Se sì, quali?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Commenti e suggerimenti
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FIRMA	                                                                      FIRMA del genitore (per minorenni)
_____________________				       ____________________________________

In conformità al D. Lgs. 196/2003 La informiamo che i suoi dati personali saranno trattati al solo fine di comporre i gruppi che partecipano agli scambi internazionali organizzati da questo Ufficio. I dati saranno conservati con la massima riservatezza e non verranno divulgati. Il trattamento dei dati per la suddetta finalità è realizzato mediante l’utilizzo di procedure informatiche in grado di tutelare e garantire la riservatezza dei dati forniti e ridurre al minimo il pericolo di accessi abusivi, furti o manomissioni dei dati stessi. La informiamo che potrà avvalersi del diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei suoi dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, l’integrazione dei dati; di opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso.

AUTORIZZAZIONE (SOLO IN CASO DI MINORENNI)

Io sottoscritto/a ______________________________________, esercente la patria potestà, autorizzo mio figlio/a ad iscriversi ai colloqui per le rispettive proposte di scambio socioculturali.
Si allega, inoltre, la fotocopia dei documenti di identità del genitore e del figlio/a.

Firma _____________________